TORONTO STAR (1er juin 2010)

Il n’en tient qu’à nous d’assurer la viabilité de notre régime d’assurance maladie

Robert G. Evans

« Nous faisons actuellement face à des choix draconiens et durs à avaler en ce qui concerne nos soins de santé, car il n’existe malheureusement pas de solution miracle. Nous devons absolument tenir un débat d’adultes au sujet de la manière dont nous réglerons ce problème », a affirmé David Dodge, ancien gouverneur de la Banque du Canada et ancien sous ministre des Finances, devant les participants à la conférence du Parti libéral qui a eu lieu en mars dernier.

David Dodge faisait alors partie de tout un groupe d’économistes et d’autres experts de l’économie qui prédisent que le système public de soins de santé deviendra impossible à financer au cours des prochaines années, à mesure que la population canadienne vieillira et qu’augmentera le coût des avancées scientifiques dans le domaine des soins et des traitements. Toutefois, pour tenir un « débat d’adultes » sur la viabilité du système public de soins de santé, il faut commencer par se pencher sur les acteurs et les facteurs à l’origine des dépenses en soins de santé.

Il est vrai qu’au cours des dernières années, le total des dépenses en soins de santé a augmenté au pays et qu’il a monopolisé une plus grande part des revenus et des crédits budgétaires du gouvernement. Les partisans de la privatisation de nos soins de santé en ont d’ailleurs profité pour accuser le gouvernement d’avoir « littéralement délaissé » les autres programmes publics.

Les données sur le sujet brossent cependant un tableau beaucoup plus nuancé de la situation. Entre autres faits importants, on constate que la récession mise à part, les dépenses associées au régime d’assurance maladie – services de santé prodigués par les hôpitaux et les médecins – oscillent entre 4 et 5 % du PIB depuis 1975. Après l’entrée en vigueur de l’assurance maladie, à la fin des années 1960, elles se sont stabilisées, car la couverture universelle et complète du régime a eu pour effet de les regrouper dans les mains d’un seul payeur. Quant au coût des services de santé non couverts par l’assurance maladie, il est passé de 3 % du PIB en 1975, à 7 % en 2009.

Aujourd’hui, les dépenses du Canada en matière de soins de santé sont comparables à celles des autres pays de l’OCDE. La portion publique de l’ensemble de ses coûts est d’environ 70 %, ce qui est relativement peu pour un pays de l’OCDE à revenu élevé. Les régimes d’assurance privés, couvrant principalement les médicaments prescrits et les soins dentaires, comptent actuellement pour 12,7 % des dépenses canadiennes en soins de santé, ce qui place le pays au 14e rang mondial. Le cas aberrant au sein des pays de l’OCDE est celui des États Unis, où le financement privé généralisé alimente une escalade hors de contrôle des coûts (actuellement 16 % du PIB). Le défi de taille qui attend le président Obama dans la mise en œuvre de sa réforme des soins de santé consiste d’ailleurs à reprendre le contrôle de ces coûts.

Au cours des 15 dernières années, les dépenses des gouvernements provinciaux en soins de santé ont grugé une part de plus en plus grande de leur budget. Cependant, le phénomène serait simplement dû aux compressions significatives effectuées dans les programmes ne touchant pas la santé, et non à une hausse incontrôlée des dépenses associées à l’assurance maladie. On attribue ces compressions dans les dépenses non reliées à la santé aux réductions substantielles des impôts des particuliers et des entreprises consenties par le gouvernement fédéral et la majorité des gouvernements provinciaux, particulièrement depuis 1997. De 1997 à 2004, ces réductions d’impôts ont entraîné des pertes de revenus estimées à 170,8 millions de dollars pour le secteur public. Les revenus totaux des gouvernements provinciaux s’élèvent actuellement à près de 35 millions de dollars par année, tout au plus, soit environ la moitié du total de leurs dépenses en assurance maladie. Et le cumul des réductions consenties par le gouvernement fédéral n’est pas moins important.

Le manque de revenus des gouvernements provinciaux n’est pas seulement attribuable aux mesures prises par ces derniers. Les importantes compressions du gouvernement fédéral dans les paiements de transferts, effectuées depuis le milieu des années 1990, ont laissé de grands trous dans les budgets provinciaux, que les hausses subséquentes n’ont pas encore réussi à combler.

Deux motivations

Quelles sont les véritables motivations derrière les menaces quant à l’impossibilité de financer le système à long terme? Je crois qu’il y en a deux. D’abord, aux termes du régime d’assurance maladie universelle financé par les impôts des contribuables canadiens, les bien nantis contribuent davantage au système de soins de santé, proportionnellement à leurs revenus élevés, sans pour autant bénéficier d’un accès privilégié, ni de meilleurs soins. Tout virage vers une privatisation du financement des soins de santé aurait donc pour effet de réduire le fardeau fiscal relatif des bien nantis et d’offrir (réellement ou pas) de meilleurs soins dans des délais plus raisonnables à tous ceux qui sont en mesure de les payer.

Ensuite, il ne faut pas oublier que chaque dollar dépensé en soins de santé provient de la poche d’un contribuable. Les récentes modifications apportées par le gouvernement de l’Ontario aux modalités de remboursement des médicaments génériques l’ont clairement démontré : les actions de Shoppers’ Drug Mart ont accusé une baisse de 10 % du jour au lendemain. La privatisation constitue donc un moyen d’éviter la limitation des coûts et de créer davantage d’occasions de revenus échappant au contrôle public pour les fournisseurs de soins (et les assureurs privés). Ce faisant, les dépenses augmentent d’autant, comme aux États Unis, mais les crédits budgétaires publics (à court terme) peuvent être limités. Les dépenses publiques « non viables » deviennent comme par magie viables lorsqu’elles passent des mains des contribuables aux mains des patients utilisateurs.

Il est temps – depuis longtemps, d’ailleurs – d’entamer une « discussion d’adultes » au sujet de ces motivations sous jacentes et d’identifier clairement les gagnants et les perdants de la détérioration ou de la suppression du régime d’assurance maladie.

Il est également temps de tenir une « discussion d’adultes » au sujet des véritables raisons de l’escalade des coûts en santé. Les chercheurs savent bien que le vieillissement de la population est un facteur réel, mais mineur. Son impact s’accroîtra certainement, mais il demeurera secondaire dans la hausse de l’intensité et des coûts des soins de santé. Il faut plutôt se demander où vont les fonds, publics et privés, et quelle valeur nous obtenons effectivement en retour. Encore une fois, l’initiative de l’Ontario sur les médicaments génériques constitue un bel élément de réponse. La hausse des dépenses n’est pas inéluctable; on a vu que plusieurs centaines de millions de dollars peuvent être retirés d’un coup. Le véritable problème est politique; ces millions de dollars disparaissent également des revenus enregistrés par les pharmacies.

Existe t il d’autres possibilités? Bien entendu. L’imagerie médicale et les tests en laboratoire sont actuellement les deux principales sources d’escalade des coûts. Quels en sont les avantages? Personne ne le sait vraiment. Les échographies effectuées dans le cadre de grossesses à faible risque ont augmenté de 50 % en 10 ans. Pourquoi? Les pratiques médicales et les habitudes d’utilisation des hôpitaux varient beaucoup d’une région à l’autre, pour aucune raison apparente. L’Institute for Clinical Evaluative Science (www.ices.on.ca) de Toronto, entre autres, a relevé certaines de ces importantes variations inexplicables, mais en règle générale, elles sont inconnues du public. Voilà ce dont nous devons discuter au lieu de nous pencher sur des « choix draconiens » visant à réduire le fardeau fiscal et à rehausser les avantages des contribuables bien nantis et, ce faisant, à ouvrir de nouveaux marchés pour les assureurs privés. Les discours alarmistes sur la menace d’un « tsunami gris » ne visent qu’à nous distraire des vrais enjeux.

Les Canadiens n’ont jamais cessé d’appuyer leur système public de soins de santé. En mai, un sondage national effectué par Nanos Research a confirmé que 90 % de la population canadienne considérait les soins de santé comme la question nationale la plus importante, et que presque 90 % des répondants appuient les solutions mises en place par le gouvernement pour régler les problèmes du système des soins de santé. Et ils ont raison. La viabilité de notre système public de soins de santé est entre nos mains.

Robert G. Evans est membre du centre de recherche sur les services de santé et les politiques (Centre for Health Services and Policy Research) de l’Université de Colombie Britannique. Il est Officier de l’Ordre du Canada, et associé de la Société royale du Canada et de l’Académie canadienne des sciences de la santé.